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業界資訊

如何合理安排醫療險

日期:2010-02-01

提要:熟悉和理解各類商業醫療保險的理賠原則、理賠金計算方式,將能有助于個人在投保過程中,巧妙搭配各個險種和產品,更合理地規劃自己的保費支出。

“我這次住院花費了這么多錢,當初選擇的住院保險金給付比例也是100%,為何a保險公司只賠給我400多元錢?是不是他們算錯了?”

家住上海的夏女士最近拿著自己的一份《理賠通知書》和相關理賠材料來到了本刊編輯部,因為她對其中的理賠金數額產生了很大的疑問,希望記者能幫忙算一算。

數萬元住院費只賠幾百元?

記者仔細查閱了夏女士的住院醫藥費發票、住院病人費用明細清單、理賠給付記錄等,才發現,原來夏女士這次感覺“吃虧”,錯并不在保險公司計算錯誤,最主要的還是她自己“多”投保了一份住院醫療費用補償保險。

夏女士曾于2006年7月和2006年9月初分別在a保險公司和b保險公司投保了一份住院醫療費用補償型保險,有效期均為一年。

今年5月9日,夏女士因為急性肝炎住進了醫院,一直到6月6日才出院,期間共花費了38000多元醫藥費用,其中自費25252元,個人自負(現金支付)2372.63元,個人賬戶支付920.67元,統籌支付 9924.09元,附加支付0元(這些項目明細我們通??梢栽诎l票的下半部分找到)。

出院后,夏女士首先去了b保險公司申請理賠,共獲得2837.29元保險金補償。隨后,夏女士又將原始發票等憑證交給了a保險公司申請理賠。a保險公司給出了456.01元的理賠結果。但這樣一個數據,讓夏女士有些失望。畢竟,在這次住院過程中,家里已經付出了不少的花費,本以為有了醫療險可以獲得部分補償,但這樣一個比例的理賠結果,讓她覺得有些不好過。

兩處投保導致“理賠重疊”

原來,夏女士從a和b兩家公司購買的這兩款住院醫療費用保險,剛好都是補償(報銷)型的,且兩份保險的保險責任中都明確規定“以醫保承保范圍的費用為補償標準”,也就是說在這兩款產品中,社保范圍內無法報銷的費用保險公司也不再進行補償。體現在夏女士的案例中,就是發票中表明“自費”的25252元在理賠中將被剔除。

而且,由于費用補償(報銷)型的醫療保險,在理賠實務中遵循損失補償和不可重復報銷原則,因此產生了幾個特別關鍵的理賠點。

一是社保統籌支付和地方醫療附加支付的那部分,由于已經通過社保和地方醫療統籌基金直接支付掉了,因此商業保險也不再支付。否則,這樣就可能產生病人通過生病住院“賺錢”的問題。體現在夏女士的案例中,就是統籌支付的9924.09元將在理賠前剔除。

二是不可重復報銷原則,指的是即使屬于自己支付的醫療費用,已經通過單位或其他途徑得到了報銷的,也是不能再向保險公司理賠。體現在夏女士的案例中,就是已經通過b公司報銷到的2837.29元,將在a公司的理賠前被剔除。

最終,夏女士從c公司只獲得了2372.63(個人自負)+920.67(個人賬戶支付)-2837.29(從其他途徑獲得的已賠款)=456.01元。

沒必要購買多份“雷同”醫療險

夏女士該從這次的理賠經歷中吸取怎樣的“教訓”?

我們覺得,首先一個比較大的問題,就是不要重復購買保障范圍類似的住院醫療費用報銷型保險。

“我當初以為多投兩份么,總歸多一份保障,哪里想到到頭來,這理賠回來的錢,還抵消不了我投入的保費呢!”夏女士感嘆說。

的確,由于前面說到的醫療險理賠遵循補償原則,總的賠付金額不可能超過所發生的實際費用,而且有需要憑借住院費用的原始發票來申請理賠,一家公司已經賠償的部分,另一家公司可以通過發票上的理賠記錄公章來發票,因此根本沒有必要在兩家甚至多家保險公司“都買一點”。

如果是已經有社保的人群,特別是除了社保之外,有的單位福利待遇較好能為員工報銷全部或部分醫療費用,或者已經為員工購買了足夠的團體醫療保險的,員工自己就基本不必再另外購買費用報銷型的醫療保險了。

“超社?!贬t療險可作補充

當然,如果真的自己還想買一些醫療費用報銷型的醫療險,一定要注意問清楚,這份醫療險的理賠范圍,是僅僅限于社會基本醫療保險之內,還是社保范圍之外的用藥、診療費用、材料費用等,也可以列入報銷范圍內?

對于已經有社會基本醫療保險,或是單位還有團體醫療保障的人群來說,選擇一份“超越社保范圍”的醫療險顯然更為合適。畢竟,買商業保險的目的主要是對社保進行補充。出于這一考慮,“超社?!钡尼t療費用保險應該說比傳統產品要好些。

在市場上,這兩年也已經有多款不受醫保范圍限制的住院醫療費用保險出現,能夠滿足投保人的多元需求。

比如太平人壽的“高診無憂”終身醫療保障計劃,就突破了“社?!边@個醫療費用報銷的“瓶頸”。還有太平洋安泰的“附加住院補償保險”、友邦新上市的“康樂”少兒醫療保險計劃,人保健康“守護專家住院費用個人醫療險”的“推薦版”和“推崇版”等產品,也都突破了社會基本醫療保險的限制,能比較全面保障社保內、外的醫療費用。

“津貼型”醫療險作補充更合適

另一方面,對于已經有社會基本醫療保險的人士,不妨搭配一些與社保理賠不沖突的津貼型醫療保險,彌補自己的收入損失。這樣的組合也許更為合適。

津貼型保險,又稱補貼型保險或者定額給付型保險,與實際醫療費用無關,理賠時也無須提供發票。無論你在治療中花多少錢,得了什么病,保險公司都會按照合同規定的補貼標準進行賠付。而且,在不同家保險公司之間多次投保,也不會出現報銷型醫療險的“理賠重疊”問題。比如你買的是100元/天的住院補貼附加保險,那么住院期間就是每天拿100元的補貼;如果在三家保險公司都買了 100元/天的住院補貼保險,那么你住院后就一共可以得到300元/天的津貼。而不論你治病花多少錢,也不管你已經在社會基本醫療保險賬戶中報銷了多少費用。

胡小姐就曾充分體驗過“醫療津貼類保險”的好處。

今年初,胡小姐被檢查出患有乳腺小葉增生,醫生建議她住院手術切除。胡小姐在醫院住了5天,一共花費1500多元,由于胡小姐單位有團體醫療補充保險和團體門急診費用險,她這次的住院費用大多得到了補償。同時,胡小姐自己曾經購買的一份附加住院津貼保險,還給她帶來了750元的理賠金,差不多剛好彌補她這幾天因為病假帶來的收入損失,這也讓她頗感安慰。

(來源:理財周刊 作者:陳婷)

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